LA LUSSAZIONE ABITUALE E L'INSTABILITA' DELLA SPALLA
Per lussazione si intende la fuoriuscita di un osso dalla propria articolazione o la dislocazione parziale o totale rispetto all'articolazione originale.
Nella spalla la lussazione può avvenire in varie direzioni da cui prende il nome di: anteriore, posteriore ed inferiore o combinata antero-inferiore, "eretta".
Nella lussazione la perdita dei rapporti anatomici spesso si associa ad una disinserzione del labbro glenoideo (anteriore se la lussazione è anteriore, posteriore se è posteriore) ed ad una lesione più o meno estesa dei legamenti della spalla.
Anatomicamente l'articolazione della spalla è costituita dall'accoppiamento (senza incastro) della scapola e dell'omero (articolazione gleno-omerale). Il labbro glenoideo avvolge tutto il perimetro della glena scapolare e dà inserzione in sede anteriore ai legamenti gleno-omerale superiore, medio ed inferiore; posteriormente il legamento è rappresentato dalla capsula stessa che è ispessita.
I muscoli che gestiscono il movimento della spalla sono il sovraspinoso, il sottospinoso, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare in profondità. Il gran pettorale, il gran dorsale, il deltoide, il bicipite brachiale ed il tricipite brachiale in superficie. Che coadiuvano il movimento il trapezio, l'elevatore della scapola, il gran dentato ed i romboidei.
Si riconoscono le lussazione traumatiche, le instabilità e la lassità costituzionale.
Le lussazioni traumatiche avvengono in conseguenza di un trauma che segue diverse direttrici cinetiche:
nella anteriore l'arto superiore può rimanere arretrato rispetto la linea del corpo; nella posteriore l'arto può ricevere un trauma dall'avanti all'indietro.
Le instabilità possono essere secondarie ad episodi (2-3) di lussazione traumatica che non residuano una tendenza alla lussazione franca, ma alla sublussazione. Oppure possono essere delle lassità costituzionali che o a seguito di traumi diretti od indiretti o a seguito di una gestualità ripetitiva (per esempio la schiacciata della pallavolo o del tennis) portano a lesioni che rendono la testa dell'omero instabile in tali posizioni (lesioni del terzo medio-inferiore).
La lassità costituzionale non è una patologia, ma uno stato d'essere, in quanto i legamenti sono "lassi" ossia più elastici del resto della popolazione. Normalmente il range di movimento è talmente ampio che ci si chiede come mai la spalla non si lussi. Si manifesta con maggiore o minore rappresentazione in tutte le articolazioni: di solito non è causa di dolore, ma può essere responsabile dell'insorgenza di tendiniti calcifiche della cuffia dei rotatori in giovane età.
Un particolare tipo d'instabilità chiamata "minore" poiché non genera lussazione, ma solo dolore è la SLAP LESION (acronimo che identifica la lesione del labbro in sede superiore all'altezza dell'ancora bicipitale). Il dolore si genera tipicamente con l'arto abdotto di 90° ed extraruotato (come nell'atto di schiacciare la palla) ed ha una irradiazione che può essere difficilmente localizzata, ma abitualmente a cavallo della spalla superiormente o lungo il decorso del capo lungo del bicipite.
Gli esami
E' sempre utile una radiografia della spalla in 2 proiezioni al fine di escludere un'artrosi, la presenza o meno di calcificazioni, di deformazioni dell'omero o della scapola, la presenza o meno di alterazioni neoplastiche, una frattura misconosciuta o gli esiti di una frattura. Sono poco utili l'ecografia e la Risonanza Magnetica Nucleare basale. L'ArtroR.M.N. è l'esame più importante in quanto l'iniezione di mezzo di contrasto nell'articolazione ottiene il risultato di evidenziare danni articolari altrimenti difficilmente individuabili. In rari casi può essere utilizzata l'ArtroT.C. che sfrutta lo stesso principio dell'ArtroR.M.N. con la differenza che si utilizzano radiazioni per la diagnosi.
Nei casi di rilussazione o di dolore importante può essere necessario escludere l'origine cervicale (radicoliti, ernie discali, spondilartrosi) e rendersi necessario richiedere anche uno studio della stessa mediante radiografia della colonna cervicale, Tomografia Computerizzata e/o Risonanza Magnetica Nucleare, un'eventuale elettromiografia, un'ecocolordoppler dei tronchi arteriosi sovraaortici. Nel dubbio quando il dolore non è perfettamente localizzato può rendersi necessaria una radiografia del torace onde escludere neoplasie dell'apice polmonare (Pancoast-Ciuffini).
La clinica
Clinicamente il paziente può presentarsi in diverse condizioni:
Inizialmente si tenta sempre con una terapia conservativa soprattutto dopo il 1° episodio di lussazione (a meno che non siano associate a gravi difetti ossei) e dopo lussazioni traumatiche ripetute ma con spalla stabile. Essa prevede ginnastica di mobilizzazione, di rinforzo dei principali gruppi del cingolo scapolo-omerale e dalla ginnastica propriocettiva.
Nei casi in cui la lussazione sia molto frequente si può proporre il trattamento chirurgico.
Nelle lussazioni anteriore e combinate:
In caso in cui la lesione abbia mantenuto un labbro ancora valido e non vi sia una frattura di Hill-Sachs troppo mediale l'indicazione è verso una ricostruzione artroscopica.
Nei casi di danno del labbro con ampia Hill-Sachs laterale può essere associato un intervento di remplissage.
Nei casi in cui vi sia un buon labbro associato una Bankart ossea (frattura e/o distacco del margine osseo glenoideo antero-inferiore) può essere indicata la riparazione artroscopica con l'aggiunta di bone-block (frammento osseo prelevato solitamente dalla cresta iliaca posizionato a colmare il difetto osseo. Questo può essere eseguito in tecnica artroscopia od open).
Nei casi in cui queste condizioni non siano rispettate o vi sia assenza del labbro glenoideo anteriore o gli esiti una Bankart ossea può essere indicato un intervento secondo Latarjet.
Nelle instabilità anteriori può essere indicato un intervento di capsuloplastica come ad esempio la Neer o la Jobe.
Nelle instabilità posteriori può essere indicata una stabilizzazione artroscopica o, nei casi più gravi, un bone-block posteriore.
Nei casi di lassità costituzionale o di lussazione volontaria di solito non è indicato il trattamento chirurgico.
Il post-operatorio
Il post-operatorio prevede l'uso di un tutore in adduzione per circa 1 mese. A seconda del caso può essere intrapresa una riabilitazione passiva precoce o tardiva. Nell'insieme si cerca di iniziare la kinesi quando non è presente dolore articolare e comunque non prima delle 3 settimane. Una volta recuperato il movimento si procede al recupero della forza. La ripresa di attività lavorative o sportive che richiedano sforzi o siano a rischio di trauma avvengono tra i 4 ed i 6 mesi dalla data dell'intervento. La ripresa dello sport traumatico dipende da caso a caso.
are modifiche.
Per lussazione si intende la fuoriuscita di un osso dalla propria articolazione o la dislocazione parziale o totale rispetto all'articolazione originale.
Nella spalla la lussazione può avvenire in varie direzioni da cui prende il nome di: anteriore, posteriore ed inferiore o combinata antero-inferiore, "eretta".
Nella lussazione la perdita dei rapporti anatomici spesso si associa ad una disinserzione del labbro glenoideo (anteriore se la lussazione è anteriore, posteriore se è posteriore) ed ad una lesione più o meno estesa dei legamenti della spalla.
Anatomicamente l'articolazione della spalla è costituita dall'accoppiamento (senza incastro) della scapola e dell'omero (articolazione gleno-omerale). Il labbro glenoideo avvolge tutto il perimetro della glena scapolare e dà inserzione in sede anteriore ai legamenti gleno-omerale superiore, medio ed inferiore; posteriormente il legamento è rappresentato dalla capsula stessa che è ispessita.
I muscoli che gestiscono il movimento della spalla sono il sovraspinoso, il sottospinoso, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare in profondità. Il gran pettorale, il gran dorsale, il deltoide, il bicipite brachiale ed il tricipite brachiale in superficie. Che coadiuvano il movimento il trapezio, l'elevatore della scapola, il gran dentato ed i romboidei.
Si riconoscono le lussazione traumatiche, le instabilità e la lassità costituzionale.
Le lussazioni traumatiche avvengono in conseguenza di un trauma che segue diverse direttrici cinetiche:
nella anteriore l'arto superiore può rimanere arretrato rispetto la linea del corpo; nella posteriore l'arto può ricevere un trauma dall'avanti all'indietro.
Le instabilità possono essere secondarie ad episodi (2-3) di lussazione traumatica che non residuano una tendenza alla lussazione franca, ma alla sublussazione. Oppure possono essere delle lassità costituzionali che o a seguito di traumi diretti od indiretti o a seguito di una gestualità ripetitiva (per esempio la schiacciata della pallavolo o del tennis) portano a lesioni che rendono la testa dell'omero instabile in tali posizioni (lesioni del terzo medio-inferiore).
La lassità costituzionale non è una patologia, ma uno stato d'essere, in quanto i legamenti sono "lassi" ossia più elastici del resto della popolazione. Normalmente il range di movimento è talmente ampio che ci si chiede come mai la spalla non si lussi. Si manifesta con maggiore o minore rappresentazione in tutte le articolazioni: di solito non è causa di dolore, ma può essere responsabile dell'insorgenza di tendiniti calcifiche della cuffia dei rotatori in giovane età.
Un particolare tipo d'instabilità chiamata "minore" poiché non genera lussazione, ma solo dolore è la SLAP LESION (acronimo che identifica la lesione del labbro in sede superiore all'altezza dell'ancora bicipitale). Il dolore si genera tipicamente con l'arto abdotto di 90° ed extraruotato (come nell'atto di schiacciare la palla) ed ha una irradiazione che può essere difficilmente localizzata, ma abitualmente a cavallo della spalla superiormente o lungo il decorso del capo lungo del bicipite.
Gli esami
E' sempre utile una radiografia della spalla in 2 proiezioni al fine di escludere un'artrosi, la presenza o meno di calcificazioni, di deformazioni dell'omero o della scapola, la presenza o meno di alterazioni neoplastiche, una frattura misconosciuta o gli esiti di una frattura. Sono poco utili l'ecografia e la Risonanza Magnetica Nucleare basale. L'ArtroR.M.N. è l'esame più importante in quanto l'iniezione di mezzo di contrasto nell'articolazione ottiene il risultato di evidenziare danni articolari altrimenti difficilmente individuabili. In rari casi può essere utilizzata l'ArtroT.C. che sfrutta lo stesso principio dell'ArtroR.M.N. con la differenza che si utilizzano radiazioni per la diagnosi.
Nei casi di rilussazione o di dolore importante può essere necessario escludere l'origine cervicale (radicoliti, ernie discali, spondilartrosi) e rendersi necessario richiedere anche uno studio della stessa mediante radiografia della colonna cervicale, Tomografia Computerizzata e/o Risonanza Magnetica Nucleare, un'eventuale elettromiografia, un'ecocolordoppler dei tronchi arteriosi sovraaortici. Nel dubbio quando il dolore non è perfettamente localizzato può rendersi necessaria una radiografia del torace onde escludere neoplasie dell'apice polmonare (Pancoast-Ciuffini).
La clinica
Clinicamente il paziente può presentarsi in diverse condizioni:
- nelle fasi acute il dolore e l'impotenza funzionale e la deformità del profilo della spalla devono indurre a sospettare una lussazione. E' indispensabile eseguire una radiografia onde valutare la posizione della testa omerale (anteriore, antero-inferiore, posteriore, sottocoracoidea, eretta) e la eventuale associazione con frattura (del trochite, della glena). E' utile sempre valutare la sensibilità della regione laterale della spalla onde escludere un danno neurologico associato (più frequentemente del nevo circonflesso).
- Nelle fasi croniche si può andare dalla lussazione diventata abituale perché si manifesta sempre come conseguenza di specifici movimenti (per esempio il lancio di un sasso, una battuta della pallavolo) o di azioni comuni (spegnere una luce, togliersi la maglia, dormire con la mano sotto la testa). Spesso la lussazione si autoriduce od il paziente è talmente abituato che esegue manovre corrette per riportare in sede articolare l’omero.
Le manovre tipiche sono il relocation test (molto utile nelle instabilità), il cassetto anteriore e posteriore, il sulcus test (neutro ed il rotazione esterna), l'apprensione (tipico delle lussazioni abituali).
La terapia
Inizialmente si tenta sempre con una terapia conservativa soprattutto dopo il 1° episodio di lussazione (a meno che non siano associate a gravi difetti ossei) e dopo lussazioni traumatiche ripetute ma con spalla stabile. Essa prevede ginnastica di mobilizzazione, di rinforzo dei principali gruppi del cingolo scapolo-omerale e dalla ginnastica propriocettiva.
Nei casi in cui la lussazione sia molto frequente si può proporre il trattamento chirurgico.
Nelle lussazioni anteriore e combinate:
In caso in cui la lesione abbia mantenuto un labbro ancora valido e non vi sia una frattura di Hill-Sachs troppo mediale l'indicazione è verso una ricostruzione artroscopica.
Nei casi di danno del labbro con ampia Hill-Sachs laterale può essere associato un intervento di remplissage.
Nei casi in cui vi sia un buon labbro associato una Bankart ossea (frattura e/o distacco del margine osseo glenoideo antero-inferiore) può essere indicata la riparazione artroscopica con l'aggiunta di bone-block (frammento osseo prelevato solitamente dalla cresta iliaca posizionato a colmare il difetto osseo. Questo può essere eseguito in tecnica artroscopia od open).
Nei casi in cui queste condizioni non siano rispettate o vi sia assenza del labbro glenoideo anteriore o gli esiti una Bankart ossea può essere indicato un intervento secondo Latarjet.
Nelle instabilità anteriori può essere indicato un intervento di capsuloplastica come ad esempio la Neer o la Jobe.
Nelle instabilità posteriori può essere indicata una stabilizzazione artroscopica o, nei casi più gravi, un bone-block posteriore.
Nei casi di lassità costituzionale o di lussazione volontaria di solito non è indicato il trattamento chirurgico.
Il post-operatorio
Il post-operatorio prevede l'uso di un tutore in adduzione per circa 1 mese. A seconda del caso può essere intrapresa una riabilitazione passiva precoce o tardiva. Nell'insieme si cerca di iniziare la kinesi quando non è presente dolore articolare e comunque non prima delle 3 settimane. Una volta recuperato il movimento si procede al recupero della forza. La ripresa di attività lavorative o sportive che richiedano sforzi o siano a rischio di trauma avvengono tra i 4 ed i 6 mesi dalla data dell'intervento. La ripresa dello sport traumatico dipende da caso a caso.
are modifiche.
