La cuffia dei rotatori è un gruppo di quattro muscoli ad origine dalla scapola. Questi muscoli sono: il sovraspinoso (o sovraspinato), il sottospinoso (o sottospinato), il piccolo rotondo ed il sottoscapolare. Tutti e quattro terminano, con diverso orientamento geometrico, sulla testa dell'omero a livello del trochite ( i primi 3) e sul trochine (l'ultimo). La loro funzione principale è di ruotare all'interno (intrarotazione) ed all'esterno (extrarotazione) l'omero. Il sovraspinoso contribuisce ad iniziare il movimento verso l'alto (elevazione frontale ed abduzione). Il sottospinoso, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare, oltrechè nelle rotazioni, contribuiscono a "centrare" la testa dell'omero sulla glena scapolare in articolazione con vario grado di interessamento dell'uno o dell'altro a seconda della posizione della spalla nello spazio. Da ciò ne deriva che un danno della cuffia dei rotatori possa essere rappresentato dalla rottura di un singolo tendine (per es. il sovraspinoso) o da più tendini in varia combinazione. Quando la rottura coinvolge 3 o 4 tendini o ha una dimensione > di 3 cm si considera" massiva".
Gli esami E' sempre utile una radiografia della spalla in 2 proiezioni al fine di escludere un'artrosi, la presenza o meno di calcificazioni, di deformazioni dell'omero o della scapola, la presenza o meno di alterazioni neoplastiche, una frattura misconosciuta o gli esiti di una frattura. Nel dubbio di una rottura della cuffia dei rotatori sono utili in associazione un'ecografia dinamica ed una Risonanza Magnetica Nucleare. La Tomografia Computerizzata e' meno utile nella diagnosi, ma quando il paziente non può eseguire una Risonanza Magnetica Nucleare (per esempio perché portatore di pacemaker) allora può essere necessaria un'ArtroTC ossia una Tomografia Computerizzata con mezzo di contrasto iniettato in articolazione.
Alcune volte il dolore e l'impotenza funzionale della spalla possono essere di pertinenza cervicale (radicoliti, ernie discali, spondilartrosi) e richiedere quindi anche uno studio della stessa mediante radiografia della colonna cervicale, Tomografia Computerizzata e/o Risonanza Magnetica Nucleare, un'eventuale elettromiografia, un'ecolordoppler dei tronchi arteriosi sovraaortici. Nel dubbio quando il dolore non è perfettamente localizzato può rendersi necessaria una radiografia del torace onde escludere neoplasie dell'apice polmonare (Pancoast-Ciuffini).
La clinica Clinicamente il paziente può presentarsi in diverse condizioni:
La terapia
L'approccio terapeutico dipende molto dal paziente. Mentre fino ad una quindicina di anni fa si tendeva a trattare prevalentemente il dolore (per es. con cure fisiche o infiltrazioni cortisoniche) qualunque fosse l'età e la richiesta funzionale, oggi si adatta la cura in base a vari parametri che, oltre a considerare quelli già esposti, prendono in considerazione anche le dimensioni della lesione tendinea, il grado di trofismo muscolare, l'attività lavorativa, ecc. Pertanto si può arrivare a proporre l'intervento chirurgico anche in un paziente di 70-72 anni se, come avviene sempre più spesso, si tratta di persona attiva e con una lesione di dimensioni tali da poter essere riparata con successo.Nel soggetto più giovane di fronte ad una rottura a tutto spessore si pone sempre indicazione all'intervento chirurgico, mentre di fronte ad una lesione subtotale si può optare per un trattamento conservativo a base di fisioterapia onde valutare il possibile recupero funzionale. In questo ultimo caso è comunque utile un follow up del paziente affinché sia rilevata ogni minima modificazione della funzionalità della spalla, che possa indicare una possibile transizione della lesione da subtotale a totale. Molto più subdola e di difficile valutazione è la sindrome da insufficienza funzionale della cuffia dei rotatori dove, ad un quadro alla risonanza magnetica di cuffia dei rotatori integra, corrisponde una situazione clinica che ricorda una rottura completa: in questi casi l'attenta procedura per gradi terapeutici indicherà se il paziente necessiti o meno di soluzione chirurgica.
La scelta conservativa consiste nell'abolizione del dolore mediante FANS, cotisonici per via orale o sistemica, mediante cure fisiche (per esempio tecar terapia, laser, ultrasuoni, ecc.); nel recupero del movimento e della forza mediante un'azione diretta del fisioterapista mirata al trattamento manuale assistito e con esercizi con elastici e pesi opportunamente miscelati al fine di ripristinare una corretta funzionalità della spalla. Importante a tal fine è anche il ripristino del corretto ritmo scapolo-toracico, la correzione posturale e la ginnastica propriocettiva della spalla. Tutto ciò, comunque, può fare parte anche di un programma riabilitativo preoperatorio che abbia come fine quello di preparare la spalla al successivo periodo di fermo con tutore.
La scelta chirurgica è prevalentemente artroscopica e consiste nelle sutura della lesione mediante l'uso di viti in titanio a 2 o 3 fili, che consentono delle suture dirette o indirette all'osso onde favorire la guarigione dell'interfaccia osso-tendine e nel conseguente ripristino dell'anatomia. E' importante comunque ricordare al paziente che tale "ripristino" avviene sempre con tendini originali e quindi anche degenerati e con muscoli che possono essere affetti da ipotrofia di vario grado (possibilmente non superiore al 3° grado secondo Goutallier) e che quindi la loro forza non sarà mai equivalente alla spalla originale. In alcuni casi può essere associato un rinforzo (augmentation) del tendine per rendere questo più solido e resistente. L'uso dei fattori di crescita e/o delle frazioni del sangue (per esempio piastrine) non hanno ancora mostrato una reale efficacia.
Il post-operatorio
Il post-operatorio prevede l'uso di un tutore in abduzione a 10° o 20° per circa 1 mese. A seconda del caso può essere intrapresa una riabilitazione passiva precoce o tardiva. Nell'insieme si cerca di iniziare la kinesi quando non è presente dolore articolare. Una volta recuperato il movimento si procede al recupero della forza. La ripresa di attività lavorative o sportive che richiedano sforzi o siano a rischio di trauma avvengono tra i 4 ed i 6 mesi dalla data dell'intervento.
Alcune volte il dolore e l'impotenza funzionale della spalla possono essere di pertinenza cervicale (radicoliti, ernie discali, spondilartrosi) e richiedere quindi anche uno studio della stessa mediante radiografia della colonna cervicale, Tomografia Computerizzata e/o Risonanza Magnetica Nucleare, un'eventuale elettromiografia, un'ecolordoppler dei tronchi arteriosi sovraaortici. Nel dubbio quando il dolore non è perfettamente localizzato può rendersi necessaria una radiografia del torace onde escludere neoplasie dell'apice polmonare (Pancoast-Ciuffini).
La clinica Clinicamente il paziente può presentarsi in diverse condizioni:
- nelle fasi acute il dolore e l'impotenza funzionale, soprattutto ad abdurre, possono essere imponenti. I tests clinici sono tutti positivi o non eseguibili per il dolore vivo.
- Nelle fasi subacute, migliorando il dolore, migliora anche il movimento che può tendere ad un completo recupero. I tests clinici possono rilevare la positività dello yocum, del jobe, del patte e del lift off e/o napoleon.
- Nelle fasi croniche si può anche avere difficoltà interpretative poiché il paziente può soffrire di un dolore intermittente, a volte notturno, con o senza un deficit di forza soggettivo, ma solo oggettivo e rilevabile attraverso specifiche manovre.
La terapia
L'approccio terapeutico dipende molto dal paziente. Mentre fino ad una quindicina di anni fa si tendeva a trattare prevalentemente il dolore (per es. con cure fisiche o infiltrazioni cortisoniche) qualunque fosse l'età e la richiesta funzionale, oggi si adatta la cura in base a vari parametri che, oltre a considerare quelli già esposti, prendono in considerazione anche le dimensioni della lesione tendinea, il grado di trofismo muscolare, l'attività lavorativa, ecc. Pertanto si può arrivare a proporre l'intervento chirurgico anche in un paziente di 70-72 anni se, come avviene sempre più spesso, si tratta di persona attiva e con una lesione di dimensioni tali da poter essere riparata con successo.Nel soggetto più giovane di fronte ad una rottura a tutto spessore si pone sempre indicazione all'intervento chirurgico, mentre di fronte ad una lesione subtotale si può optare per un trattamento conservativo a base di fisioterapia onde valutare il possibile recupero funzionale. In questo ultimo caso è comunque utile un follow up del paziente affinché sia rilevata ogni minima modificazione della funzionalità della spalla, che possa indicare una possibile transizione della lesione da subtotale a totale. Molto più subdola e di difficile valutazione è la sindrome da insufficienza funzionale della cuffia dei rotatori dove, ad un quadro alla risonanza magnetica di cuffia dei rotatori integra, corrisponde una situazione clinica che ricorda una rottura completa: in questi casi l'attenta procedura per gradi terapeutici indicherà se il paziente necessiti o meno di soluzione chirurgica.
La scelta conservativa consiste nell'abolizione del dolore mediante FANS, cotisonici per via orale o sistemica, mediante cure fisiche (per esempio tecar terapia, laser, ultrasuoni, ecc.); nel recupero del movimento e della forza mediante un'azione diretta del fisioterapista mirata al trattamento manuale assistito e con esercizi con elastici e pesi opportunamente miscelati al fine di ripristinare una corretta funzionalità della spalla. Importante a tal fine è anche il ripristino del corretto ritmo scapolo-toracico, la correzione posturale e la ginnastica propriocettiva della spalla. Tutto ciò, comunque, può fare parte anche di un programma riabilitativo preoperatorio che abbia come fine quello di preparare la spalla al successivo periodo di fermo con tutore.
La scelta chirurgica è prevalentemente artroscopica e consiste nelle sutura della lesione mediante l'uso di viti in titanio a 2 o 3 fili, che consentono delle suture dirette o indirette all'osso onde favorire la guarigione dell'interfaccia osso-tendine e nel conseguente ripristino dell'anatomia. E' importante comunque ricordare al paziente che tale "ripristino" avviene sempre con tendini originali e quindi anche degenerati e con muscoli che possono essere affetti da ipotrofia di vario grado (possibilmente non superiore al 3° grado secondo Goutallier) e che quindi la loro forza non sarà mai equivalente alla spalla originale. In alcuni casi può essere associato un rinforzo (augmentation) del tendine per rendere questo più solido e resistente. L'uso dei fattori di crescita e/o delle frazioni del sangue (per esempio piastrine) non hanno ancora mostrato una reale efficacia.
Il post-operatorio
Il post-operatorio prevede l'uso di un tutore in abduzione a 10° o 20° per circa 1 mese. A seconda del caso può essere intrapresa una riabilitazione passiva precoce o tardiva. Nell'insieme si cerca di iniziare la kinesi quando non è presente dolore articolare. Una volta recuperato il movimento si procede al recupero della forza. La ripresa di attività lavorative o sportive che richiedano sforzi o siano a rischio di trauma avvengono tra i 4 ed i 6 mesi dalla data dell'intervento.
