|
Artrosi della spalla
|
L'artrosi è una patologia degenerativa delle articolazioni. Ossia si assiste ad un progressivo consumo della cartilagine articolare (cioè la cartilagine che ricopre l'osso nelle articolazioni) fino alla completa scopertura dell'osso sottostante.
La gravità dell'artrosi non dipende solo dal quadro radiografico, ma soprattutto da quello clinico: quando una spalla è diventata poco mobile e/o molto dolente e l’autosufficienza del paziente è di molto ridotta bisogna eseguire un corretto inquadramento clinico da cui ne conseguirà una precisa strategia terapeutica (vedi sotto).
Gli esami
Spesso è sufficiente una radiografia della spalla nelle 2 proiezioni standard a cui si possono associare proiezione speciali quali assiale, West point, massima intrarotazione e massima extrarotazione. La radiografia consente di valutare il grado di deformazione articolare, la presenza o meno della rima articolare, la presenza di osteofiti e geodi, gli esiti di fratture o gli esiti di una necrosi cefalica (a volte in conseguenza di terapie cortisoniche e chemioterapiche prolungate).
La TAC sarà utile in quelle condizioni in cui si preveda una soluzione chirurgica al fine di valutare l’esatta geometria articolare e delle deformità.
La Risonanza Magnetica Nucleare sarà utile per la valutazione della cuffia dei rotatori che rappresentano il gruppo muscolare più importante della spalla soprattutto in previsione di una protesi. Naturalmente sarà necessaria ogniqualvolta vi siano dubbi diagnostici relativi a casi di osteonecrosi, di esiti infettivi, di patologie tumorali, di patologie associate a livello della parti molli o della regione cervicale e dorsale.
Per il completamento degli studi possono essere necessari anche una scintigrafia ossea (tumori, infezioni, mobilizzazioni protesiche) ed un ecolorodoppler dell'asse dei tronchi sovraaortici al fine di escludere patologie vascolari.
La clinica
L'esame clinico è mirato alla valutazione dell'articolarità della spalla (flesso--estensione, adduzione-abduzione, rotazione interna ed esterna), alla localizzazione ed irradiazione del dolore (diagnosi differenziale con le cervicalgie e le patologie compressive vascolari), alla presenza di pregresse cicatrici, agli esiti infettivi o di poliomielite.
La terapia
La terapia dipende sempre dalla sofferenza del paziente intesa non solo come dolore, ma anche come limitazione funzionale (dalla limitazione dell’articolarità dell’arto e della più o meno importante perdita di autonnomia). L'età del paziente è, oggi, meno importante in quanto le richieste funzionali sono sempre più in crescita.
Possono essere utili: la ginnastica di rinforzo della muscolatura della cuffia dei rotatori (quando presente) e della muscolatura del cingolo scapolo-omerale (naturalmente con bassi carichi ed esercizi per lo più svolti con elastici);
una blanda ginnastica di mobilizzazione della spalla senza arrivare alla soglia del dolore;
il nuoto rappresenta una condizione particolare poiché spesso la limitazione articolare consente di svolgere il gesto tecnico con difficoltà, se non scorrettamente. Per cui solitamente si consente solo la rana;
le cure fisiche (laser, ultrasuoni, ionoforesi, tecar ecc.);
le infiltrazioni con acido ialuronico a medio od alto peso molecolare; le infiltrazioni articolari con PRP (Plasma Ricco di Piastrine);
le cure termali (fangoterapia, idroterapia ed idrokinesi terapia).
La protesi è la scelta definitiva.
Nella spalla esistono differenti modelli protesici a seconda che l’artrosi colpisca solo l’omero o l’omero e la glena scapolare, che vi sia la cuffia dei rotatori integra o assente.
In caso di artrosi dell’omero si può procedere con protesi “stem-less” ossia senza stelo che sostituiscono solo la parte sferica dell’omero (endoprotesi) qualora vi sia una buona qualità ossea (non osteoporosi).
Queste protesi stem-less possono essere accoppiate anche alla parte glenoidea scapolare trasformando l’endoprotesi in protesi totale anatomica perché ricalca la forma originale dell’articolazione della spalla.
Nei casi in cui all’artrosi gleno-omerale sia associata ad una rottura massiva della cuffia dei rotatori (rottura molto estesa di più tendini della cuffia dei rotatori), può rendersi necessaria una protesi totale inversa.
(Si definisce inversa poiché, a differenza della protesi totale anatomica, si inverte l’anatomia ossia al posto della sfera – l’omero - si posiziona un elemento concavo ed al posto della parte concava – la glena scapolare - si posiziona un elemento sferico).
A sua volta la protesi totale inversa può essere impiantata nelle artrosi con rottura della cuffia dei rotatori o nelle artropatie da rottura massiva della cuffia dei rotatori con migrazione dell’omero. Solitamente si tratta di una migrazione superiore che porta ad un risultato clinico di deficit di movimento della spalla più o meno associato a dolore e più o meno associato a deformità artrosica.
La disfunzionalità patita dal paziente viene di solito risolta da questo tipo di protesi.
Va detto comunque che la selezione del paziente deve essere attenta poiché esistono numerosi pazienti con rotture massive della cuffia dei rotatori e senza disfunzionalità: questi non sono candidati all’intervento di protesi totale inversa.
Nella mia pratica infatti consiglio questo tipo d’intervento solo a quei pazienti la cui vita di relazione e sociale sia fortemente limitata dal deficit di articolarità della spalla o dal dolore o da entrambi. Il risultato finale consente, nella maggior parte dei casi, un ritorno alle più comuni attività quotidiane in assoluta autonomia.
La riabilitazione
Il primo periodo post-operatorio prevede un riposo con l’arto in tutore con abduzione a 20°. Vi è liberta di muovere il gomito, di usare la mano, ma non di appoggiarsi al gomito per il rischio di lussare la protesi.
Dopo 15 giorni avviene la rimozione dei punti di sutura e l’incremento della libertà d’uso compresa la possibilità di fare una doccia e di vestirsi in autonomia.
Ad 1 mese dall’intervento inizia la riabilitazione passiva assistita dal fisioterapista via via orientata al recupero dei vari movimento nello spazio della spalla.
Come sempre questo è un programma riabilitativo che vale per la maggioranza dei pazienti, ma che può essere personalizzato a seconda di specifiche esigenze.
La gravità dell'artrosi non dipende solo dal quadro radiografico, ma soprattutto da quello clinico: quando una spalla è diventata poco mobile e/o molto dolente e l’autosufficienza del paziente è di molto ridotta bisogna eseguire un corretto inquadramento clinico da cui ne conseguirà una precisa strategia terapeutica (vedi sotto).
Gli esami
Spesso è sufficiente una radiografia della spalla nelle 2 proiezioni standard a cui si possono associare proiezione speciali quali assiale, West point, massima intrarotazione e massima extrarotazione. La radiografia consente di valutare il grado di deformazione articolare, la presenza o meno della rima articolare, la presenza di osteofiti e geodi, gli esiti di fratture o gli esiti di una necrosi cefalica (a volte in conseguenza di terapie cortisoniche e chemioterapiche prolungate).
La TAC sarà utile in quelle condizioni in cui si preveda una soluzione chirurgica al fine di valutare l’esatta geometria articolare e delle deformità.
La Risonanza Magnetica Nucleare sarà utile per la valutazione della cuffia dei rotatori che rappresentano il gruppo muscolare più importante della spalla soprattutto in previsione di una protesi. Naturalmente sarà necessaria ogniqualvolta vi siano dubbi diagnostici relativi a casi di osteonecrosi, di esiti infettivi, di patologie tumorali, di patologie associate a livello della parti molli o della regione cervicale e dorsale.
Per il completamento degli studi possono essere necessari anche una scintigrafia ossea (tumori, infezioni, mobilizzazioni protesiche) ed un ecolorodoppler dell'asse dei tronchi sovraaortici al fine di escludere patologie vascolari.
La clinica
L'esame clinico è mirato alla valutazione dell'articolarità della spalla (flesso--estensione, adduzione-abduzione, rotazione interna ed esterna), alla localizzazione ed irradiazione del dolore (diagnosi differenziale con le cervicalgie e le patologie compressive vascolari), alla presenza di pregresse cicatrici, agli esiti infettivi o di poliomielite.
La terapia
La terapia dipende sempre dalla sofferenza del paziente intesa non solo come dolore, ma anche come limitazione funzionale (dalla limitazione dell’articolarità dell’arto e della più o meno importante perdita di autonnomia). L'età del paziente è, oggi, meno importante in quanto le richieste funzionali sono sempre più in crescita.
Possono essere utili: la ginnastica di rinforzo della muscolatura della cuffia dei rotatori (quando presente) e della muscolatura del cingolo scapolo-omerale (naturalmente con bassi carichi ed esercizi per lo più svolti con elastici);
una blanda ginnastica di mobilizzazione della spalla senza arrivare alla soglia del dolore;
il nuoto rappresenta una condizione particolare poiché spesso la limitazione articolare consente di svolgere il gesto tecnico con difficoltà, se non scorrettamente. Per cui solitamente si consente solo la rana;
le cure fisiche (laser, ultrasuoni, ionoforesi, tecar ecc.);
le infiltrazioni con acido ialuronico a medio od alto peso molecolare; le infiltrazioni articolari con PRP (Plasma Ricco di Piastrine);
le cure termali (fangoterapia, idroterapia ed idrokinesi terapia).
La protesi è la scelta definitiva.
Nella spalla esistono differenti modelli protesici a seconda che l’artrosi colpisca solo l’omero o l’omero e la glena scapolare, che vi sia la cuffia dei rotatori integra o assente.
In caso di artrosi dell’omero si può procedere con protesi “stem-less” ossia senza stelo che sostituiscono solo la parte sferica dell’omero (endoprotesi) qualora vi sia una buona qualità ossea (non osteoporosi).
Queste protesi stem-less possono essere accoppiate anche alla parte glenoidea scapolare trasformando l’endoprotesi in protesi totale anatomica perché ricalca la forma originale dell’articolazione della spalla.
Nei casi in cui all’artrosi gleno-omerale sia associata ad una rottura massiva della cuffia dei rotatori (rottura molto estesa di più tendini della cuffia dei rotatori), può rendersi necessaria una protesi totale inversa.
(Si definisce inversa poiché, a differenza della protesi totale anatomica, si inverte l’anatomia ossia al posto della sfera – l’omero - si posiziona un elemento concavo ed al posto della parte concava – la glena scapolare - si posiziona un elemento sferico).
A sua volta la protesi totale inversa può essere impiantata nelle artrosi con rottura della cuffia dei rotatori o nelle artropatie da rottura massiva della cuffia dei rotatori con migrazione dell’omero. Solitamente si tratta di una migrazione superiore che porta ad un risultato clinico di deficit di movimento della spalla più o meno associato a dolore e più o meno associato a deformità artrosica.
La disfunzionalità patita dal paziente viene di solito risolta da questo tipo di protesi.
Va detto comunque che la selezione del paziente deve essere attenta poiché esistono numerosi pazienti con rotture massive della cuffia dei rotatori e senza disfunzionalità: questi non sono candidati all’intervento di protesi totale inversa.
Nella mia pratica infatti consiglio questo tipo d’intervento solo a quei pazienti la cui vita di relazione e sociale sia fortemente limitata dal deficit di articolarità della spalla o dal dolore o da entrambi. Il risultato finale consente, nella maggior parte dei casi, un ritorno alle più comuni attività quotidiane in assoluta autonomia.
La riabilitazione
Il primo periodo post-operatorio prevede un riposo con l’arto in tutore con abduzione a 20°. Vi è liberta di muovere il gomito, di usare la mano, ma non di appoggiarsi al gomito per il rischio di lussare la protesi.
Dopo 15 giorni avviene la rimozione dei punti di sutura e l’incremento della libertà d’uso compresa la possibilità di fare una doccia e di vestirsi in autonomia.
Ad 1 mese dall’intervento inizia la riabilitazione passiva assistita dal fisioterapista via via orientata al recupero dei vari movimento nello spazio della spalla.
Come sempre questo è un programma riabilitativo che vale per la maggioranza dei pazienti, ma che può essere personalizzato a seconda di specifiche esigenze.
