La Distorsione Legamentosa
Per distorsione si intende un movimento anomalo dell'articolazione non totalmente controllato dalla muscolatura, che porta a stress i legamenti. La gravità della distorsione dipende dall'entità dello stress subito e può andare da una elongazione del legamento, alla lesione parziale fino alla sua lesione totale.
Nel ginocchio esistono 4 legamenti: 2 crociati (anteriore e posteriore) e 2 collaterali (mediale/interno e laterale/esterno). La lesione può presentarsi isolata, cioè confinata ad un solo legamento, o associata, cioè estesa a più legamenti. La gravità del danno è in relazione al legamento che viene interessato. Infatti una lesione isolata del legamento crociato anteriore è più grave di una lesione del legamento collaterale mediale. Come sempre in medicina esiste un'estrema variabilità di combinazioni e solo l'esame clinico può dirimere il dubbio diagnostico.
Gli esami
Una radiografia del ginocchio interessato (e nei bambini ed adolescenti di ambedue) nelle 2 proiezioni antero-posteriore e laterale è sempre utile al fine di escludere la presenza di fratture associate, di difetti ossei, di patologie tumorali o artrosiche.
La Risonanza Magnetica Nucleare è l'esame più utile una volta che si è identificata la possibile lesione legamentosa soprattutto per evidenziare piccoli danni ossei non visibili alla radiografia e lesioni meniscali associate.
La clinica
L'anamnesi è il momento più importante della visita, poiché la descrizione dell'evento traumatico indirizza verso il possibile interessamento legamentoso specifico. Quasi sempre la dinamica è sportiva (ricaduta da un salto, torsione con lo sci che non si stacca, contrasto di gioco, trauma diretto sul ginocchio dal versante laterale, ecc.) e saperlo consente di eseguire le manovre cliniche con la dovuta attenzione. Nell'acuto è sicuramente più difficile visitare un ginocchio perché può presentarsi tumefatto (gonfio), molto dolente sia alla palpazione sia al tentativo di mobilizzazione: è praticamente inutile proseguire. Si procede alla radiografia di controllo ed all'eventuale artrocentesi (puntura evacuativa del ginocchio) ed al successivo confezionamento di una stecca gessata od al posizionamento di una ginocchiera articolata. Dopo circa 7-10 giorni la visita, risolto il dolore, sarà più semplice e consentirà di stabilire se eseguire una Risonanza Magnetica Nucleare oppure no.
L'esame clinico nella fase acuta è mirato alla valutazione del difetto di movimento (flesso-estensione), alla persistenza del versamento e, soprattutto, della stabilità: in varo-valgo (verso l'interno e l'esterno) per stabilire la tenuta rispettivamente del legamento collaterale laterale e mediale; con la manovra di Lachman e con il cassetto anteriore per il legamento crociato anteriore; con il cassetto posteriore per il legamento crociato posteriore. In associazione saranno eseguiti anche i tests meniscali ed i tests rotulei.
Nella lesione cronica di un legamento del ginocchio l'anamnesi rileverà il disturbo patito dal paziente ed il momento in cui si verifica: per esempio durante i cambi di direzione nella corsa o nella frenata o nella ricaduta da un salto o semplicemente scendendo le scale. In tutti i casi il difetto è presente in condizioni di carico del ginocchio.
Nel cronico, l'esame clinico, di solito, rileva un ginocchio asciutto con un tono-trofismo muscolare che può essere scadente o in ottime condizioni, e manovre cliniche elettive positive. A volte l'ottimo trofismo muscolare o la cicatrizzazione del legamento crociato anteriore sul posteriore garantiscono una buona tenuta in scarico che però è persa durante l'uso attivo.
La terapia
La terapia dipende da vari fattori variamente associati: dall'entità del danno e dalla combinazione o meno delle lesioni, dall'età del paziente, dall'attività sportiva o lavorativa svolta e dal livello della stessa, dai sintomi riferiti, dalla presenza del dolore o del difetto di articolarità, ecc.
In caso di lesione del legamento collaterale mediale e laterale, di solito, si preferisce posizionare il ginocchio un una ginocchiera per 7-10 giorni dopo i quali si inizia una riabilitazione passiva ed attiva senza la corsa; appena possibile viene inserita la ginnastica propriocettiva e, dopo circa 3 settimane dal trauma, la corsa, dapprima lineare e poi con progressivi cambi di direzione. In queste fasi un taping specifico od una tutore corto possono essere d'utilità.
In caso di lesione del legamento crociato anteriore, dopo un primo periodo di riposo, si inizia una riabilitazione passiva ed attiva (con schemi in catena cinetica chiusa ed aperta), una ginnastica propriocettiva ed un rinforzo con pesi; la ripresa della corsa avviene, di solito, dopo 2-3 mesi, mentre l'attività agonistica dopo i 4-6 mesi. La decisione dipende sempre dalla combinazione delle condizioni cliniche e dalle sensazioni del paziente.
Naturalmente queste sono situazioni generiche poiché ogni caso può seguire un iter personalizzato dipendentemente dal fatto che si sia optato per un trattamento conservativo o chirurgico, che la lesione fosse isolata o associata, che si partisse da condizioni di trofismo muscolare scadente od ottimo, che si trattasse di non sportivi o amatoriali o agonisti/professionisti.
Tendenzialmente dal punto di vista chirurgico le rotture dei legamenti collaterali non vengono operate salvo quando l'instabilità non sia severa.
La rottura del legamento crociato anteriore può essere trattata in via conservativa quando la lesione è incompleta o quando per varie ragioni (lavorative, scolastiche, d'età) il paziente non abbia intenzione di sottoporsi all'intervento chirurgico.
La via chirurgica può seguire diverse soluzioni dipendentemente dalla confidenza del chirurgo verso le varie tecniche oggi a disposizione.
Si può ricostruire per mezzo del prelievo di 1/3 del tendine rotuleo con 2 bratte ossee; prelevando i tendini dei muscoli semitendinoso e gracile, che possono essere impiantati in singola struttura oppure sdoppiati (double bundle); posizionando un legamento artificiale; posizionando un legamento prelevato da cadavere (allograft).
Tutte queste soluzioni prevedono una piccola incisione cutanea utilizzata sia per l'eventuale prelievo sia per l'esecuzione dei tunnel ossei (tibiale e femorale) eseguiti sotto guida artroscopica.
L'importanza di questa vasta scelta di opzioni si rivela utile nei non infrequenti casi di rirottura del legamento crociato anteriore.
In caso di rottura del legamento crociato posteriore (meno frequente) valgono le stesse tecniche.
La riabilitazione
La riabilitazione è orientata al recupero dell'articolarità del ginocchio che inizia il giorno successivo all'intervento per mezzo di esercizi di contrazione isometrica dei muscoli della coscia sia in appoggio sul piano del letto sia con arto sollevato; per mezzo di esercizi di flesso-estensione tra 0° e 90°; per mezzo della deambulazione assistita da 2 bastoni in carico parziale dell'arto operato.
Alla dimissione viene consegnato un programma riabilitativo che può essere svolto dal paziente senza l'aiuto del fisioterapista, il quale viene introdotto dopo il controllo clinico e dopo la valutazione del corretto decorso post-operatorio.
Con il fisioterapista si completerà il recupero della flesso-estensione, del tono-trofismo dei muscoli della coscia e della propriocettività del ginocchio. A seguire, dopo l'esame clinico di controllo, potranno essere introdotti la cyclette, gli esercizi con attrezzi e macchine di palestra, il nuoto e la corsa.
La ripresa dell'attività sportiva è generalmente concessa in media dopo 6 mesi.
Per distorsione si intende un movimento anomalo dell'articolazione non totalmente controllato dalla muscolatura, che porta a stress i legamenti. La gravità della distorsione dipende dall'entità dello stress subito e può andare da una elongazione del legamento, alla lesione parziale fino alla sua lesione totale.
Nel ginocchio esistono 4 legamenti: 2 crociati (anteriore e posteriore) e 2 collaterali (mediale/interno e laterale/esterno). La lesione può presentarsi isolata, cioè confinata ad un solo legamento, o associata, cioè estesa a più legamenti. La gravità del danno è in relazione al legamento che viene interessato. Infatti una lesione isolata del legamento crociato anteriore è più grave di una lesione del legamento collaterale mediale. Come sempre in medicina esiste un'estrema variabilità di combinazioni e solo l'esame clinico può dirimere il dubbio diagnostico.
Gli esami
Una radiografia del ginocchio interessato (e nei bambini ed adolescenti di ambedue) nelle 2 proiezioni antero-posteriore e laterale è sempre utile al fine di escludere la presenza di fratture associate, di difetti ossei, di patologie tumorali o artrosiche.
La Risonanza Magnetica Nucleare è l'esame più utile una volta che si è identificata la possibile lesione legamentosa soprattutto per evidenziare piccoli danni ossei non visibili alla radiografia e lesioni meniscali associate.
La clinica
L'anamnesi è il momento più importante della visita, poiché la descrizione dell'evento traumatico indirizza verso il possibile interessamento legamentoso specifico. Quasi sempre la dinamica è sportiva (ricaduta da un salto, torsione con lo sci che non si stacca, contrasto di gioco, trauma diretto sul ginocchio dal versante laterale, ecc.) e saperlo consente di eseguire le manovre cliniche con la dovuta attenzione. Nell'acuto è sicuramente più difficile visitare un ginocchio perché può presentarsi tumefatto (gonfio), molto dolente sia alla palpazione sia al tentativo di mobilizzazione: è praticamente inutile proseguire. Si procede alla radiografia di controllo ed all'eventuale artrocentesi (puntura evacuativa del ginocchio) ed al successivo confezionamento di una stecca gessata od al posizionamento di una ginocchiera articolata. Dopo circa 7-10 giorni la visita, risolto il dolore, sarà più semplice e consentirà di stabilire se eseguire una Risonanza Magnetica Nucleare oppure no.
L'esame clinico nella fase acuta è mirato alla valutazione del difetto di movimento (flesso-estensione), alla persistenza del versamento e, soprattutto, della stabilità: in varo-valgo (verso l'interno e l'esterno) per stabilire la tenuta rispettivamente del legamento collaterale laterale e mediale; con la manovra di Lachman e con il cassetto anteriore per il legamento crociato anteriore; con il cassetto posteriore per il legamento crociato posteriore. In associazione saranno eseguiti anche i tests meniscali ed i tests rotulei.
Nella lesione cronica di un legamento del ginocchio l'anamnesi rileverà il disturbo patito dal paziente ed il momento in cui si verifica: per esempio durante i cambi di direzione nella corsa o nella frenata o nella ricaduta da un salto o semplicemente scendendo le scale. In tutti i casi il difetto è presente in condizioni di carico del ginocchio.
Nel cronico, l'esame clinico, di solito, rileva un ginocchio asciutto con un tono-trofismo muscolare che può essere scadente o in ottime condizioni, e manovre cliniche elettive positive. A volte l'ottimo trofismo muscolare o la cicatrizzazione del legamento crociato anteriore sul posteriore garantiscono una buona tenuta in scarico che però è persa durante l'uso attivo.
La terapia
La terapia dipende da vari fattori variamente associati: dall'entità del danno e dalla combinazione o meno delle lesioni, dall'età del paziente, dall'attività sportiva o lavorativa svolta e dal livello della stessa, dai sintomi riferiti, dalla presenza del dolore o del difetto di articolarità, ecc.
In caso di lesione del legamento collaterale mediale e laterale, di solito, si preferisce posizionare il ginocchio un una ginocchiera per 7-10 giorni dopo i quali si inizia una riabilitazione passiva ed attiva senza la corsa; appena possibile viene inserita la ginnastica propriocettiva e, dopo circa 3 settimane dal trauma, la corsa, dapprima lineare e poi con progressivi cambi di direzione. In queste fasi un taping specifico od una tutore corto possono essere d'utilità.
In caso di lesione del legamento crociato anteriore, dopo un primo periodo di riposo, si inizia una riabilitazione passiva ed attiva (con schemi in catena cinetica chiusa ed aperta), una ginnastica propriocettiva ed un rinforzo con pesi; la ripresa della corsa avviene, di solito, dopo 2-3 mesi, mentre l'attività agonistica dopo i 4-6 mesi. La decisione dipende sempre dalla combinazione delle condizioni cliniche e dalle sensazioni del paziente.
Naturalmente queste sono situazioni generiche poiché ogni caso può seguire un iter personalizzato dipendentemente dal fatto che si sia optato per un trattamento conservativo o chirurgico, che la lesione fosse isolata o associata, che si partisse da condizioni di trofismo muscolare scadente od ottimo, che si trattasse di non sportivi o amatoriali o agonisti/professionisti.
Tendenzialmente dal punto di vista chirurgico le rotture dei legamenti collaterali non vengono operate salvo quando l'instabilità non sia severa.
La rottura del legamento crociato anteriore può essere trattata in via conservativa quando la lesione è incompleta o quando per varie ragioni (lavorative, scolastiche, d'età) il paziente non abbia intenzione di sottoporsi all'intervento chirurgico.
La via chirurgica può seguire diverse soluzioni dipendentemente dalla confidenza del chirurgo verso le varie tecniche oggi a disposizione.
Si può ricostruire per mezzo del prelievo di 1/3 del tendine rotuleo con 2 bratte ossee; prelevando i tendini dei muscoli semitendinoso e gracile, che possono essere impiantati in singola struttura oppure sdoppiati (double bundle); posizionando un legamento artificiale; posizionando un legamento prelevato da cadavere (allograft).
Tutte queste soluzioni prevedono una piccola incisione cutanea utilizzata sia per l'eventuale prelievo sia per l'esecuzione dei tunnel ossei (tibiale e femorale) eseguiti sotto guida artroscopica.
L'importanza di questa vasta scelta di opzioni si rivela utile nei non infrequenti casi di rirottura del legamento crociato anteriore.
In caso di rottura del legamento crociato posteriore (meno frequente) valgono le stesse tecniche.
La riabilitazione
La riabilitazione è orientata al recupero dell'articolarità del ginocchio che inizia il giorno successivo all'intervento per mezzo di esercizi di contrazione isometrica dei muscoli della coscia sia in appoggio sul piano del letto sia con arto sollevato; per mezzo di esercizi di flesso-estensione tra 0° e 90°; per mezzo della deambulazione assistita da 2 bastoni in carico parziale dell'arto operato.
Alla dimissione viene consegnato un programma riabilitativo che può essere svolto dal paziente senza l'aiuto del fisioterapista, il quale viene introdotto dopo il controllo clinico e dopo la valutazione del corretto decorso post-operatorio.
Con il fisioterapista si completerà il recupero della flesso-estensione, del tono-trofismo dei muscoli della coscia e della propriocettività del ginocchio. A seguire, dopo l'esame clinico di controllo, potranno essere introdotti la cyclette, gli esercizi con attrezzi e macchine di palestra, il nuoto e la corsa.
La ripresa dell'attività sportiva è generalmente concessa in media dopo 6 mesi.
